湖南长沙“4·29”特别重大居民自建房倒塌事故调查报告

湖南长沙“4.29”特大居民自建房倒塌事故调查报告发布

2022年4月29日12时24分，湖南省长沙市望城区金山桥街道锦屏社区盘树湾组发生一起特别严重的住宅自建房倒塌事故，造成54人死亡9人受伤，直接造成经济损失。 9077.86万元。 日前，国务院常务会议审议通过了湖南省长沙市居民自建房屋倒塌调查报告。 经国务院事故调查组调查，湖南省长沙市发生“4.29”特大自建房屋倒塌事故，系业主违规施工、加层扩建、利用作废。租赁业务。 当地党委、政府及有关部门组织开展违章建筑整治、风险隐患排查治理工作不认真、不负责任，有的甚至推卸责任、放任自流，造成特别严重的安全生产责任事故，引发重大安全隐患长期没有得到纠正。

事故发生后，党中央、国务院高度重视。 习近平总书记立即作出重要指示，强调要不惜一切代价搜救被困人员，全力救治伤员，切实做好安抚安置工作。 同时，要注意科学救援，防止发生次生灾害。 要彻查事故原因，依法严肃追究责任，严肃处理相关责任人，及时发布权威信息。 近年来，自建房屋倒塌事故多起，造成重大人员伤亡长沙自建房倒塌原因是什么？，必须引起高度重视。 要在全国开展自建房安全专项整治，深入排查隐患，及时解决。 坚决防范各类重大事故发生，切实维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。 受党中央、国务院委托，国务院领导同志率应急管理司、住房城乡建设部、教育部、卫生健康委等部门负责同志现场指导事故抢救、伤员救治和善后处置。 湖南省委省政府，国家有关部委、消防救援队、专业安全生产救援队、央企和地方专业队、社会救援力量等全力开展应急救援工作。 面对极其复杂险恶的救援环境，经过158小时艰苦紧张的救援，10名有生命迹象的人员全部获救（其中1人在医院死亡），遇难者全部找到。

为查明事故原因，总结经验教训，根据有关法律法规，经国务院批准，国务院设立“4.29”特大居民自建房屋倒塌应急救援中心。应急管理部牵头，住房城乡建设部、自然资源部、公安部、教育部、中华全国工商业联合会湖南长沙事故调查组工会和湖南省人民政府参与，邀请规划、设计、项目管理、法律、公共安全等方面的权威专家参与事故调查，摸清了事故经过和原因、人员伤亡情况和相关人员情况。明确了地方有关党委、政府和有关部门在督查中存在的问题和相关人员的职责。

事故调查组查明，事故的直接原因是原先违规建造的五层（部分六层）房屋建筑质量差，结构不合理，稳定性差，承载力低，以及违规加楼至八层（部分九层后一层），荷载明显增加，导致二层东侧立柱和墙体超过极限承载力，造成受压破坏并继续发展，最终导致房屋整体倒塌。 事发前，在有明显倒塌迹象时，房主不听劝告，没有采取紧急疏散措施，是造成多人伤亡的重要原因。

调查发现，湖南省、长沙市、望城区及有关部门集中治理部署缓慢易办，日常监管洗牌回避矛盾，查处整改不严肃，查处违法违规行为。法律法规不力，房屋检测机构管理混乱，自建房源规划建设失控。 涉事业主及相关企业存在违法违规行为。

事故调查组及时向中央纪委国家监委调查组移交地方党委、政府及有关部门公职人员履行职责中存在的问题线索和相关材料，涉嫌腐败等相关材料按规定处理。

针对此次事故暴露出的问题，事故调查组总结出五个方面的主要教训：学习领会习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述不认真不深入，风险意识不强。虚弱的; 责任落实不严、不切实际，不负责任不作为； 发展理念偏差，政绩观错位； 立法滞后执法不严，行业安全监管不严； 基层能力建设重视不够，基层安全治理面临困难。 同时提出五项改进措施建议：切实增强各级领导干部的风险意识和安全开发能力，突出企业自建房安全风险防控，强化安全管理。标本兼治推进城乡自建房建设，强化各级领导干部防范化解重大风险责任，大力提升基层安全治理能力。

国务院事故调查组有关负责人就湖南长沙“4.29”特大居民自建房倒塌事故调查情况答记者问

日前，国务院常务会议审议通过了湖南省长沙市居民自建房屋倒塌调查报告。 记者就事故调查中社会关注的热点问题采访了事故调查组的相关负责人。

记者：事故调查组是怎么组成的？ 调查过程是怎样的？

答：事故发生后，党中央、国务院高度重视。 习近平总书记第一时间作出重要指示批示，充分体现了总书记对人民生命安全的深切关怀和防范化解重大风险的一贯意识。 它为我们指明了方向，并为我们提供了后续的事故调查。 根据有关法律法规，经国务院批准，国务院湖南长沙“4·29”成立，由应急管理部牵头，住房城乡建设部、交通部等参与。自然资源部、公安部、教育部、中华全国总工会、湖南省人民政府。 特别严重居民自建房屋倒塌事故调查组。 同时成立专家组，邀请规划、设计、项目管理、法律、公共安全等方面的权威专家参与事故调查。

本着对党和人民负责、对社会负责、对历史负责的态度，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查团队进行了现场勘察、抽样测试、负荷检查、模拟分析和调整。 通过阅览资料、询问谈话、座谈交流等方式开展调查取证，查阅文件资料2800余份，实地调查走访20余次，询问谈话225次，查明事故经过、原因、人员伤亡情况和有关单位，查明了有关地方党委、政府和有关部门在督查中存在的问题，以及有关人员的责任； 经验教训和纠正措施建议。

调查发现，这是一起业主违法违规增层扩建，用于出租业务的案件。 当地党委政府和有关部门组织违章整治，风险隐患排查治理不认真，不负责任，有的甚至推卸责任。 任其发展，导致重大安全隐患长期不整改，引发了一起特别严重的安全生产责任事故。

记者：事故原因是什么？ 为什么会造成重大伤亡？

答：事故调查组通过对事故现场进行勘察、取样、实测，并委托第三方权威检测机构进行检测试验和倒塌模拟计算，确定了事故原因。 主要有以下四个原因：

一是违规建设的原五层楼房质量先天不足。 2003年，房主在分配的安置重建用地上盖了一栋三层楼的房子。 随着周边学校消费需求的增加，2012年7月，业主在未办理任何审批手续的情况下，请建筑公司退休职工绘制设计图纸，聘请不合格的机动施工队进行施工。 三层在原址拆除，五层重建。 一层（部分六层）用于自住和出租经营。 所用混凝土和砌筑砂浆的抗压强度远低于国家标准。 建筑质量差，结构不合理，承载力低。 二是违法违规加层扩建至八层后超限承载力。 2018年7月长沙自建房倒塌原因是什么？，涉事房屋业主再次违规加层至8层（部分9层）。 另外三层为现浇钢筋混凝土框架结构。 ”状况。三是重大安全隐患没有得到有效处置。随着时间的推移，自建房的混凝土柱等构件受压损坏并继续发展。2019年7月和2022年3月、房屋先后出现网络裂缝、屋面槽钢变形等重大隐患，业主未采取有效措施。直到事故发生才采取措施。四、未采取紧急疏散措施。事发前两个多小时，当出现明显倒塌迹象时，房主不听劝告，未通知自建房内的餐饮、住宿、私人影院等场所紧急疏散，是造成多人伤亡的重要原因。

此外，经深入调查，自建房的装修活动和电梯安装对房屋倒塌没有影响，地基、人为破坏、天气、地震、燃气泄漏等因素导致地崩也已排除。

记者：这次事故反映出当地党委、政府和有关部门存在哪些问题？

答：这次事故是经济社会发展长期积累的矛盾和问题集中暴露出来的典型事件。 相关问题在涉案街道、望城区和长沙市较为普遍，时间跨度长，涉及面广。

经过深入调查，事故调查组摸清了湖南省、长沙市、望城区及相关方存在的主要问题。 一是中心化治理的部署速度慢，容易对付。 继2020年3月7日福建泉州、8月29日山西襄汾两起重大房屋倒塌事故后，习近平总书记作出重要指示，要求举一反三，排查此类房屋安全隐患，针对发现的漏洞及时整改。 2020年7月，全国部署开展为期一年的“双违”检查（违法建设专项检查和违法违规审批）。 湖南省9月部署，长沙市2021年1月才组织。望城区发通知，已经是2021年6月25日，6月30日临近国庆尾声，来不及了开展调查，填写严重失实的数据，以应对上级检查。 二是日常监督相互推诿，避免矛盾。 一些分管领导认为，自建房改造是基层的事情，工作部署后从未进行过监督检查； 未经省政府请示，不再推进违法建设专项整治行动； 城乡住房和城乡建设规划主管部门日常监管工作推卸责任，事发后仍有人认为责任不在自己； 希望市区在组织开展住房安全隐患大排查和重大整治过程中，把任务交给没有专业力量的社区。 在种种搪塞之中，违章自建的房屋越建越多，越盖越高。

三是查处整改不认真，走过场。 2016年，党中央、国务院印发《关于进一步加强城市规划建设管理的若干意见》，明确“用5年左右时间全面查处建成区违章建设区，坚决遏制新增违法建设。” 2012年以来的10年间，湖南省、长沙市、望城区相继开展了6次大规模自建房集中改造，但工作不严、不切实际。 2016年、2018年两次城市建成区和县城违建专项整治中，望城区既没有制定实施方案，也没有认真落实，成为整治盲区。 涉事房屋所在街道反映的住房问题全部为“零”，区、市、省三级均未认真排查核查。 四是对违法违规行为查处不力。 长沙市和望城区住建部门长期以来“只管合法不管违法”“只报建不自建”，并没有将大量违章自建房纳入其中。许可监管范围。 望城区城管执法大队进行“治违拆违”议案。 金山桥城管中队对涉事房屋进行了六次巡查，均未采取有效措施制止，最终将其放过。 城管执法中队长期存在被处罚或不被处罚的问题。 2018年以来，违法案件查处率仅为2.3%。 这种放任自流，导致更多人跟风违法。 五是验房机构管理混乱。 湖南翔达工程检测有限公司在进行房屋安全鉴定时，工作人员只是通过拍照完成了所谓的“现场检测”，编造了一份“合格”的报告。 湖南省市场监管局、住建厅对湖南翔达工程检测有限公司的资质审核不严把关，使得这家人员虚构、资质证书不全、设施不完善的检测机构获得资格证书。 市场监管部门事中事后监管也不到位。

经查，湖南湘达工程检测有限公司自成立以来出具的79份检测鉴定报告全部为假。 六是自建房规划建设源头失控。 面对人口密集、商业需求大等问题，配套公共服务设施建设没有及时协调，配套由居民自建，自建楼高、层数无法控制。根据控制性详细规划建造房屋。 于是，自建房“疯长”。 不少自建房还存在大量餐饮、住宿、娱乐等复杂拥挤场所，严重威胁公共安全。

记者：如何实事求是，科学准确地认定责任？

答：为实事求是、准确认定责任，事故调查组认真学习贯彻习近平总书记重要指示精神和《地方党政一把手安全生产责任制规定》有关规定干部”，坚持全面历史客观看待问题，不搞“击鼓撒花”“事故发生在哪个部门都不能负责。认真梳理事故发展，摸清情况直接责任和重要领导责任。突出两个关键环节：一是2018年7月，尽管2016年中央文件明确要求“坚决遏制新建违建”。据专家组分析，2012年重建的原5层楼房，虽然施工质量差，结构不合理，承重能力低，但不会倒塌。 倒塌的主要原因是2018年7月加楼导致荷载大幅增加，而且该节点前后长沙市和望城区自建房违建改建问题较为突出. 二是2020年福建泉州“3.7”事故后，仍未认真查处整改。 “3.7”事故发生后，习近平总书记对自建房改造作出重要指示。 国务院、国务院安委会、住房城乡建设部均作出专项部署。 从而错失了整改、消除隐患、避免事故发生的良机。 我们抓住这两个重要节点，重点调研了湖南省、长沙市、望城区三级党委政府，以及自然资源、城管、住建、市场四大系统的14家单位监督，以及涉及的街道和社区。 ，对确有责任者问责提出建议。

调查显示，湖南省、长沙市、望城区落实习近平总书记关于防范化解重大风险重要指示批示精神，党中央、国务院决策部署不认真还不到位，“以人为本、生命至上”的理念没有牢固树立。 ，未按照中央文件要求完成违法建设治理任务，玩忽职守，相关部门违规履职不力。 有关部门未认真履行职责，存在历次专项整治工作不力、违法建设查处“松软”、资质审查不严等突出问题。 涉事街道和社区不认真组织查处治理，任由违法行为长期存在。 同时，根据相关法律法规，对涉事业主及相关企业的违法行为进行了认定。

事故发生后，司法机关已对房主、房屋设计施工人员、检测公司负责人及技术人员等14人采取强制措施。 事故调查组及时向中央纪委国家监委调查组移交地方党委、政府及有关部门公职人员履行职责中存在的问题线索和相关材料，涉嫌腐败等相关材料按规定处理。

记者：这次事故暴露出哪些深层次的问题和教训？

答：此次事故再次敲响了警钟，集中暴露了安全生产领域的诸多薄弱环节和短板。 这些都需要引起高度重视，深刻吸取教训，尽快找出差距、弥补差距。

一是学习领会习近平总书记关于防范化解重大风险重要论述不够认真深入，风险意识淡薄。 面对城镇化进程中突出的自建房安全问题，部分领导干部对自建房违章施工、违章加楼、违章经营等带来的安全隐患视而不见、把握不全。在街上，让风险上升和下降。 越积越多，越积越多，最终酿成惨烈的事故。 未能结合实际认真研究、排查身边的风险，不以他人的教训为教训，错失化解风险、避免事故发生的良机。 吸取这次事故的教训，首先要在思想上进行自我革命，切实增强风险意识和底线思维，真正从思想上把安全这根弦绷紧，把人民群众生命安全放在第一位。 二是责任落实不严、不切实际，没有责任、没有作为。 自建房违法建设涉及多环节、多部门、多单位。 如果有一个检查点，就可以切断事故链。 但在这起事故中，各相关方层层失职，监管失控。 究其原因，关键是没有压实安全责任。 一是细化责任不明确，导致房屋安全监管自上而下、左右为难； 二是监督检查走过场。 ，没有建立相应的考核机制，使一些领导干部的责任没有真正落到实处。 以此次事故为警示，要着力解决部分领导干部在风险防控中责任不明确的问题，严格落实全链条安全监管责任。

三是发展理念存在偏差，政绩观错位。 习近平总书记多次强调，要全面准确全面贯彻新发展理念，统筹发展与安全。 一些领导干部对此认识不深，将发展与安全分开，只注重经济发展的“显性成果”，不注重防范化解风险的“隐性成果”，城管有跟不上，任由自建房无序开发，放大公共安全风险。 城市发展必须始终坚持安全发展、依法发展、科学发展。 近年来，自建房的粗放发展造成了重大风险，反映出部分领导干部的发展理念和政绩观存在偏差，没有坚持以人民为中心的发展思想。 他们没有承担起“促进一方发展，保障一方安全”的政治责任。 四是立法滞后，执法不严，行业安全监管不严。 自建房安全隐患扩大的一个重要原因是相关领域的法治缺失。 具体来说，存在“无法可依”的问题，住房安全相关条款与近年来经济社会发展不适应，部分地区还缺乏可操作的地方性法规； 并且没有严格执行所使用的法规条款。 不仅存在执法不严的问题，而且没有采取措施制止非法增建扩建； 还有就是违法不受惩罚的问题，会导致更多人跟风违法，形成“破窗效应”。 解决自建房领域的安全问题，要加快补齐法治短板，坚持有法可依、有法必依、执法必严、执法必严的原则。必须起诉违法行为。 法治保障。

五是基层能力建设重视不够，基层安全治理面临困难。 此次事故暴露出基层安全风险防控能力薄弱的问题，面临权责失衡、人少事多、财力不足等多重问题。 地方党委和政府基层权责协调不够。 有的部门干脆把本该由自己承担的权力下放到基层。 吸取教训，要更加注重基层治理能力建设，完善基层治理机制，夯实基层安全基础。 相关部门要切实履行职责，不能以“放管服”为名向不具备专业能力的乡镇街道和社区推卸责任。 领导干部要主动下基层，及时发现问题，帮助解决问题，促进基层治理实现良性循环。

记者：对于进一步加强安全防范，防止此类事故再次发生，有哪些改进措施和建议？

A：每一次事故都是改进的宝贵财富。 为举一反三，警钟长鸣，吸取事故教训，进一步推进安全防范，坚决杜绝同类事故再次发生，事故调查组提出五点改进措施建议：

一是切实增强各级领导干部的风险意识和安全发展能力。 地方各级党委和政府及其有关部门组织专题学习《习近平关于防范风险挑战和应对突发事件的论述摘编》《总体国家安全观学习纲要》，认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产和城市安全发展指导方针等重要讨论，坚持底线思维、极限思维，提高统筹发展和安全的意识和能力。 开展统筹发展和安全专项干部轮训，牢固树立正确政绩观，把安全发展理念真正落实到经济社会发展各领域、全过程。 二是突出企业自建房安全风险防控。 按照国务院部署的全国自建住房保障专项整治工作要求，城乡结合部、城中村、安置区和学校、医院、景区、产业园区等商品房自建房涉及公共安全将被纳入监管重点。 治疗程度分类。 对因违章改建、加楼等造成重大隐患拒不改正的，要加强执行衔接，依法从严治理。 严格经营性自建房审批监管，建立经营性自建房信息公示制度，着力扎实开展自建房安全专项整治工作，及时总结教训。对工作没有落实、落实效果差的，做到实效。 在效力上。 三是标本兼治，加强城乡自建房安全管理。 弥补制度短板，建立健全相关法律法规，建立自建房规划建设管理、设计施工服务、经营场所管理等，制定自建房重大安全隐患判定标准——自建房、技术导则等，结合实际研究完善自建房规划、施工和使用安全管理规范。

加强日常监管。 住建部门牵头负责城乡自建房行业和质量安全监管，建立健全多部门协调联动、全周期监管机制，推动房屋安全隐患常态化排查和化解，严格落实定期安全检查责任，确保自建房。 房间质量和安全。 加强源头管控，进一步完善城市控制性详细规划，强化刚性约束和引导，防止自建房无序发展，严控增量风险。 四是压实各级领导干部防范化解重大风险责任。 严格落实地方党委、政府属地责任，细化落实各级党政主要领导、主要负责人和相关领导的安全管理责任，拉紧自建房安全责任链管理。 建立城市规划建设安全责任终身追究制度，研究建立与防范化解重大风险要求相适应的工作机制和评价体系，加强履职监督，严肃查处不作为严肃或依规纪律负责。 五是大力提升基层安全治理能力。 把基层安全治理作为加强基层治理体系和治理能力现代化的重要内容，从加强党的领导、健全组织体系、明确权责清单等方面全面提升基层安全治理能力优化人力资源配置，强化资金保障。 . 加强基层履职专业指导，创新基层人才激励机制，推动专职网格员纳入社区工作人员管理并加强培训，完善培训考核体系，加强工匠队伍建设。 有针对性地加强基层安全宣传教育，提高基层识别风险、规避突发事件的能力，建立群众举报奖励机制，动员群众举报违建、扩建行为。