本文：口腔种植修复领域的重要组成部分(图)

编者按：本文作者回顾了1993年至2018年25年间牙种植体修复的理论、指导原则、影像学、修复方法及术后随访的变化。其中，传承与改进，也颠覆传统治疗理念。此外，材料和技术的发展带来了新的治疗选择和程序。——《世界口腔科技》编辑部

本文最初发表于 World 2019 年第 7 期口腔种植学特刊的第 23-29 页。

1993年，骨内种植体被认为是一个需要进一步发展的新领域，而种植体修复现在是口腔修复领域的重要组成部分。植入技术的重大进步主要是通过植入设计的创新、材料特性的改进以及 3D 成像和计算机辅助植入规划来实现的。此外，在过去的 25 年中，口腔修复学的知识有了长足的进步。这构成了当今无牙颌患者固定和可移动种植体修复体治疗选择的基础。本文旨在回顾过去 25 年来口腔种植学发生的从小到大的变化，这些变化改变了该领域，包括计划、治疗和随访。本文将分两次推送，（点击蓝字直接阅读）我上周五遇见你，5月8日。第一部分侧重于治疗计划、术前检查和种植手术，而第二部分主要讨论修复和随访。

关键词: 种植, 种植修复, 种植方案, 术后护理, 新进展

义齿修复

义齿修复选项的选择

对于修复计划，过去出版物中给出的种植体支持的混合义齿和固定桥的决策标准仍然有效。混合义齿设置的标准 - “严重吸收的上颌骨与不利的下颌关系，需要改善美学和声音以及通过较少数量的种植体获得最大的粘膜支持”，今天基于更好的研究 可以更详细地指定所需的种植体数量。一项荟萃分析显示，无牙颌在不同修复方案下的种植体存活率存在显着差异：对于活动义齿，如果由单个种植体支持，活动义齿的 5 年种植体存活率为 92.1。%。2 颗种植体的存活率显着提高到 98.4%，4 颗种植体的存活率显着提高到 99.5%。然而，

上颌骨4颗以下的成活率为69.7%，而4颗种植体的成活率显着提高至89.1%。因此，可以推荐在下颌种植 1、2 或 4 颗种植体，从而提高成功率。对于上颌活动义齿，应计划至少 4 颗种植体。如果将目前的数据情况与 25 年前的图 15 中的治疗方案进行比较，下颌骨和上颌骨将显示出明显的差异。有一种观点认为，在下颌中，可以借助球帽附件将种植体放置在中间以保留覆盖义齿（图 8 和 9）。但是，对于上颌，有两个植入物保留）当前研究不再涵盖这种情况。上颌骨至少需要 4 个种植体，

图 8：微创治疗方案，覆盖义齿仅由一个“中心”放置的种植体支撑。

图 9：在中心放置的种植体上使用球形帽附件。

关于保持器的应用，近年来的进一步发展包括 CAD/CAM 制造的杆连接结构、传统的伸缩式和镀金伸缩式牙冠、新开发的按钮式保持器和球帽系统（图 10 至 12）。关于这些义齿的设计，和25年前的文章中描述的没有太大的变化，这里需要注意的是，这些覆盖义齿是出于稳定性考虑，应该采用钴铬合金或钛支架加固，可以贴合保持器. 只有这样，才能将假牙的技术并发症率降到最低，这在1993年的一个案例研究中已经做了描述，并没有失去其现实性。

图 10：由 4 个种植体支撑并由附件固定的覆盖义齿修复体。

图 11：由 4 个种植体支撑的覆盖义齿。平行壁钛棒结构和 Preci 和 Preci 保持器采用 CAD/CAM 技术切割而成。

图 12：由 4 个种植体支撑的镀金伸缩式覆盖义齿。内冠（初级结构）由金合金铸造而成，并用螺丝固定在种植体上。

对于固定（螺钉或骨水泥）桥，下颌骨中至少应放置 4 个种植体，上颌骨中应至少放置 5 个种植体。然而，在一项回顾性研究和一项回顾性研究中，推荐至少 4 颗种植体用于无牙颌的固定上颌修复体。固定修复体应该是旋入式还是胶合式，多年来一直是牙科研究的重点。在此期间，明确了胶粘剂固定的治疗方案。以及螺钉固定领域的新发展，例如角螺钉固定。这些新发展对假肢设计具有重要意义。这些在下面介绍的 73 岁女性的上颌无牙颌修复案例中得到进一步说明（见图 1 至 5 和 13 至 28）。

种植体支持的固定义齿

本文所描述的病例，由于存在严重的垂直软硬组织缺损（见图1）以及患者对种植体支持的固定义齿修复体的需求，计划将其植入上颌骨8种植体采用覆盖整个牙弓的金属瓷桥进行放置和修复（见图2）），尽量使用螺钉固定，以便在出现并发症时可以轻松取出修复体。

1993 年提出了一个假设——“在许多情况下，一个旧的、重新衬里的全口义齿可以很容易地通过一个球帽连接到种植体支持的义齿上进行修改，以进行临时修复”，今天这一主张已应用于修复治疗，并已成为临床证明。当然，对于复杂的上颌固定修复体，在最终修复体之前使用长期临时修复体重新测试是有意义的。在一项针对同时具有固定义齿和活动义齿的患者的研究中，最喜欢活动覆盖义齿而不是固定（螺钉固位）上层结构。对活动假牙的偏爱可归因于更好的语音功能和易于清洁。因此，建议计划的固定义齿修复体至少测试 3 到 6 个月。

1993年描述的三种修复类型分别是：“（1）树脂贴面金属托槽、（2）金属-陶瓷桥和（3）全陶瓷桥））”，目前仍为Can这种树脂贴面金属支架常用于“All-on-4 方案”，并显示出非常好的中期存活率。

今天，金属瓷桥仍然被认为是无牙颌重建的黄金标准。5年生存率为96.4%，10年生存率为93.9%。瓷屑 (13.5%) 是最常见的并发症形式。今天，如果要制作覆盖牙弓的全陶瓷固定牙桥，可以使用 CAD/CAM 技术从预烧结的氧化锆块上切割出基架，然后进行结晶和烧结并用长石陶瓷贴面，或者也可以由单层陶瓷块制成。剪下来染色。瓷固定桥的观察时间长达 8 年。尽管已经描述了 100% 的基础框架的存活率，但也有报道称釉质层的高分解率，从 12% 到 40% 不等。为了避免瓷片碎裂，氧化锆基架也可以与单层二硅酸锂表冠粘合。经过3～5年的观察，这些基架的成活率也达到了100%，只有5%的观察病例出现瓷片脱落。然而，仅用染色处理的氧化锆全瓷长（拱形覆盖）牙桥缺乏中期临床结果。在这方面，即使在缺牙患者首次全瓷牙桥修复 25 年后，这些仍被归类为实验性的。仅用染色处理的氧化锆全瓷长（拱形覆盖）牙桥缺乏中期临床结果。在这方面，即使在缺牙患者首次全瓷牙桥修复 25 年后，这些仍被归类为实验性的。仅用染色处理的氧化锆全瓷长（拱形覆盖）牙桥缺乏中期临床结果。在这方面，即使在缺牙患者首次全瓷牙桥修复 25 年后，这些仍被归类为实验性的。

修复体的制作

“牙科技术的结果很大程度上取决于种植体的位置及其倾斜度。使用有角度的基台只能改变

面螺钉的位置。不能改变不利的种植体位置”。1993 年的观点仍然有效。但是，通过使用倾斜螺钉固定系统，即使没有倾斜基台补偿，也可以很好地获得不利的种植体轴线角度。旋入定位螺钉时，螺杆与承载工具的夹角允许最大为25°，这样也可以将不利的螺杆通道导至更好的位置。

面或口内位置，然后直接用螺钉固定修复体。通常，这些系统需要带有圆形工具头和专门设计的固定螺钉的新螺丝刀。螺钉可以用最大 35Ncm 的扭矩拧紧。

然后作为 3D 数据集（STL 文件）交付。然而，精度仍无法与传统的取模技术相媲美。如今，具有现代内部连接的种植体系统不再需要通过 X 射线检查印模柄或修复体是否正确就位。

图 13：在二次手术（5 个月的愈合期）中暴露植入物后的植入物取出。印模采用取模技术，通过拧在种植体上的印模棒和单独的托盘以最高精度进行。

图 14：使用聚醚印模材料（3M-Espe）进行印模。

全数字化工作流程尚未经过充分的科学研究，因此不推荐用于临床。此外，使用数字印模系统获得的结果难以转移到另一个印模系统，使得该领域难以获得合理的临床数据。1993 年对金属底架制造的描述至今仍然有效，其内容如下：“可铸造的金合金块 [...] 用作底架制造的基础 [...]。完成的底架蜡-up 可以修整浇注，也可以分几部分浇注。如果分几部分浇注，则必须在口内固定并在实验室焊接在一起。[…]因此，整个基架必须达到应力-自由搭配。” 现在，由于CAD/CAM技术与角螺钉固定相结合，大大简化了上述过程。借助 CAD/CAM 技术在外部铣削中心上加工钴铬基架。在患者身上试戴的预排牙可作为此基架设计的依据（图15至16）。如有必要，制造时应考虑角螺钉固定基础框架（图 17）@）。>.基于此制造工艺，即使基础框架的跨度和范围很大（图 18 和 19），并且也避免了对普通焊接或激光焊接的需要。

图 15：确定牙槽与蜡库的关系，蜡库由旋入式牙龈成型器上的树脂基底支撑。从水平面、垂直面和矢状面调整蜡堤，并标出中线、嘴线、唇线，以便轻松微笑和大笑。然后使用

记录由树脂（蓝色；DMG，德国）固定确定的颌关系。

图 16：预备牙齿的口内试戴并检查其美学和功能。

图 17：钴铬合金底架的设计基于减少的预布置。在前部区域可以清楚地看到计划轴和种植体轴（黄色条）之间的差异。右侧横截面图显示了种植体轴线和计划的腭面之间的关系。因此，腭固定只能通过相应角度的螺钉系统来实现。

图 18：图中显示了切割的钴铬合金基架和由预先排列的牙齿制成的硅橡胶模板。保证装饰瓷的厚度1mm。

图 19：可以清楚地看到基架和实验室专用种植体模拟物之间的高度配合，而无需将基架拧到模型上。

1993 年的声明 - “在高笑线的情况下，上颌骨的弹性牙龈植入物可以改善美学和言语” - 原则上是正确的。然而，由于未经证实、耐用性差和卫生问题，不再推荐使用牙龈修复体。不仅如此，人们还试图用粉红色的瓷粉来完成这部分，以尽可能地模仿自然条件。通过牙冠和牙龈釉质颜色的完美协调，现在可以很好地模仿或再现红白美学。对于高质量的修复体，最终修复体选择了分层瓷贴面，而不是人工牙排的形式（图 20 和 21）。在这种情况下，中间桥体区域设计为椭圆形组织表面形成，然后用复合树脂嵌体封闭入口（图 24 和 2<@）。5）. 最后，调整动静咬合。然后用复合树脂嵌体封闭入口（图 24 和 2<@）。5）. 最后，调整动静咬合。

图 20：基架的逐步手动精加工。操作时可使用硅橡胶模板（绿色）作为辅助。

图 21：完成的金属瓷牙桥：在这个横跨整个牙弓的基架上可以看到一个完全缩短的系统 Tube-in-Tube 连接。

图 22：在将假体放入口中之前，用液态硅橡胶检查桥体组织表面。覆盖有薄层硅橡胶的组织平面在椭圆形桥体区域和相应的牙槽嵴区域之间表现出良好的一致性。

图 23：在图片中螺丝刀的成形方法，您可以看到螺丝刀的轴平行于齿轴插入。在此位置，螺钉以 35Ncm 的扭矩拧紧，轴向偏差约为 20°（见图 17）@>。

图 24：

从正面看，螺旋通道的深度充满了白色条状古塔胶。

图 25：然后用复合树脂嵌体封闭螺丝入口。作为替代方案，也可以使用流体树脂蚀刻进行密封。

口腔卫生护理和术后随访

针对个人风险进行了调整。每次随访时，应评估保持口腔卫生的能力，检查种植体周围组织，并对患者进行相应的指导。例如，在上述案例中，我们经常指导女性患者使用粗牙线（指导患者清洁植入物和上层建筑并定期进行后续检查是必不可少的”，今天同样如此。

图 26a 和 b：治疗后，详细指导患者使用缝隙刷清洁固定桥（a）并使用粗牙线清洁中间桥体区域（b）。

总结 在过去的 25 年中，由于种植体系统的不断改进，诸如保持力丧失和材料断裂等技术并发症有所减少。相比之下，诸如种植体周围炎症等生物学并发症正在增加。在我们使用两阶段种植体系统治疗的病例中，黏膜炎的患病率为 41.6%螺丝刀的成形方法，种植体周围炎的患病率为 13.9%。牙菌斑和吸烟已被证明是种植体周围炎的危险因素。针对这方面的一项荟萃​​分析甚至显示种植体周围黏膜炎的患病率为 48%，种植体周围炎的患病率为 26%。牙龈炎症是可逆的，因此早期发现和治疗种植体周围黏膜炎尤为重要。因为炎症的进一步发展可能导致种植体周围的骨吸收。由于高度普及和引入治疗措施的必要性，德国种植体协会制定了种植体周围炎治疗指南。特别强调早期治疗措施。对于种植体周围炎症，建议进行封闭式清创和去污并改善卫生，骨吸收最少；如有必要，建议采用开放式手术方法进行表面去污和炎性组织切除；进行种植体表面重修 () 和种植体周围骨增强。特别强调早期治疗措施。对于种植体周围炎症，建议进行封闭式清创和去污并改善卫生，骨吸收最少；如有必要，建议采用开放式手术方法进行表面去污和炎性组织切除；进行种植体表面重修 () 和种植体周围骨增强。特别强调早期治疗措施。对于种植体周围炎症，建议进行封闭式清创和去污并改善卫生，骨吸收最少；如有必要，建议采用开放式手术方法进行表面去污和炎性组织切除；进行种植体表面重修 () 和种植体周围骨增强。

种植体周围炎的诊断总是与可检测到的种植体骨吸收有关，当然，最终，影像学研究有助于诊断。因此，在上述情况下，在植入物植入三个月后拍摄了一张令人信服的对照 X 光片。这些 X 光片一方面显示了植入物和上部结构之间的无缝配合，另一方面显示了植入物周围骨骼的良好轮廓，没有骨骼的水平和垂直塌陷（图 27）@>。在接下来的几年中，如果植入物出现问题，这些图像可以作为重要的参考。

图 27：植入假体 3 个月后拍摄的 X 光片。

最后一位患者的表情表明她对治疗非常满意。在对患者情况进行详细分析的基础上，提供有针对性的建议。在此基础上，制定以患者为中心的治疗方案，规范实施手术和修复方案。为患者制定术后6个月定期复诊计划，并给予相应口腔卫生指导（图28）.

图 28：植入假体 3 个月后拍摄的照片。